
🩺 ESC/EAS 2025 Focused Update on Dyslipidaemia Management
(อัปเดตจากแนวทางปี 2019)
⸻
1. จุดประสงค์ของการอัปเดต
หลังแนวทางปี 2019 มีข้อมูลใหม่จากงานวิจัยใหญ่หลายฉบับ ทั้งด้านการประเมินความเสี่ยงและยาใหม่สำหรับลดไขมัน เช่น bempedoic acid, evinacumab, inclisiran รวมถึงแนวทางการจัดการในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม เช่น ผู้ป่วย ACS, ผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ป่วยมะเร็งที่มีความเสี่ยง cardiotoxicity จึงมีการออก “Focused Update” ในปี 2025 เพื่อปรับให้สอดคล้องกับข้อมูลใหม่โดยไม่ต้องรอ guideline ฉบับเต็ม
⸻
2. การประเมินความเสี่ยง (Risk Estimation)
การใช้ระบบประเมินความเสี่ยงได้ปรับจาก SCORE เดิม มาเป็น SCORE2 และ SCORE2-OP ซึ่งเป็นแบบจำลองใหม่ที่ใช้ฐานข้อมูลยุโรปขนาดใหญ่และสะท้อนความเสี่ยงของ “โรคหัวใจและหลอดเลือดที่รุนแรงทั้งหมด” ทั้งแบบร้ายแรงและไม่ร้ายแรง
SCORE2 ใช้สำหรับประชากรอายุ 40–69 ปี ส่วน SCORE2-OP ใช้สำหรับอายุ 70–89 ปี
ปัจจัยที่นำมาคำนวณได้แก่ อายุ เพศ ความดันโลหิต สูบบุหรี่ และระดับไขมัน โดยใช้ “non-HDL cholesterol” แทน total cholesterol เพื่อความแม่นยำกว่าเดิม
ระดับความเสี่ยงยังแบ่งเป็นสี่ขั้น ได้แก่ ต่ำ ปานกลาง สูง และสูงมาก โดยพิจารณาจากโอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดใน 10 ปี และจากกลุ่มโรคหรือปัจจัยร่วม เช่น
ผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจนอยู่แล้ว เบาหวานร่วมกับภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะ หรือโรคไตเรื้อรังระยะสูง จะจัดเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงมากโดยอัตโนมัติ
⸻
3. เป้าหมายของการลดไขมัน (Lipid Targets)
แนวคิดหลักยังคงเดิม คือ “ยิ่งลด LDL-C ได้มากเท่าไร ยิ่งลดความเสี่ยงได้มากเท่านั้น” แต่มีการเน้นย้ำให้ใช้เป้าหมาย ตามระดับความเสี่ยงรายบุคคล
• ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงมาก ให้ลด LDL-C อย่างน้อย 50% จากค่าพื้นฐาน และให้มีค่าน้อยกว่า 55 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
• ในผู้ที่เพิ่งเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หรือมีเหตุการณ์หลอดเลือดสมองซ้ำภายในสองปี ให้ตั้งเป้าต่ำกว่า 40 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
• กลุ่มเสี่ยงสูง เช่น เบาหวานโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือ LDL-C สูงมากโดยลำพัง ให้ตั้งเป้าน้อยกว่า 70 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
• ส่วนกลุ่มเสี่ยงปานกลางให้เป้าไม่เกิน 100 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
แนวทางนี้จึงผลักดันให้เกิด “การรักษาเชิงรุกแบบปรับระดับตามความเสี่ยง” มากกว่าการใช้เป้าคงที่แบบเดิม
⸻
4. ลำดับการให้ยา (Therapeutic Algorithm)
เริ่มต้นด้วย high-intensity statin ในขนาดสูงสุดที่ทนได้เป็นอันดับแรก หากยังไม่ถึงเป้าหมาย ให้เพิ่ม ezetimibe และถ้ายังไม่พอให้ใช้ PCSK9 inhibitor (ทั้ง monoclonal antibodies และ siRNA เช่น inclisiran)
ส่วน bempedoic acid ได้รับการยืนยันว่ามีประสิทธิภาพลด LDL-C เพิ่มขึ้นอีกประมาณ 18–25% เมื่อใช้ร่วมกับ statin หรือแทน statin ในผู้ที่แพ้ยา นับเป็นทางเลือกใหม่ที่ guideline ปี 2019 ยังไม่ได้รวม
ในกรณี familial hypercholesterolaemia ที่ดื้อต่อการรักษาแม้ใช้ยาเต็มขั้น ให้พิจารณา evinacumab ซึ่งเป็น monoclonal antibody ต่อ ANGPTL3 มีผลลด LDL-C ได้อย่างมีนัยสำคัญ
⸻
5. การจัดการในผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome (ACS)
แนวทาง 2025 ย้ำให้เริ่มยาเพื่อลดไขมันทันทีตั้งแต่ช่วงรักษาในโรงพยาบาล โดยไม่ต้องรอผลตรวจซ้ำหลังออกจากโรงพยาบาล
ควรให้ high-intensity statin ตั้งแต่แรก และหาก LDL-C ยังเกินเป้าหมายให้เพิ่ม ezetimibe ระหว่างนอนโรงพยาบาลได้เลย จากนั้นพิจารณา PCSK9 inhibitor ภายใน 4–6 สัปดาห์
จุดสำคัญคือไม่ให้การรักษาแบบ “รอประเมินภายหลัง” เพราะการลด LDL-C เร็วในช่วงเฉียบพลันช่วยลดโอกาสเกิดเหตุการณ์ซ้ำอย่างชัดเจน
⸻
6. การจัดการ Triglyceride และ Lipoprotein(a)
ในผู้ที่มี triglyceride สูงระดับปานกลางถึงสูง (≥150 mg/dL) หลังควบคุม LDL-C แล้ว ให้พิจารณาใช้ icosapent ethyl (EPA บริสุทธิ์) ตามหลักฐานจากงาน REDUCE-IT ซึ่งลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดได้จริง
ส่วน Lipoprotein(a) ได้รับการเน้นย้ำให้ตรวจอย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต โดยเฉพาะในผู้ที่มีประวัติครอบครัวของโรคหัวใจตั้งแต่อายุน้อย หรือผู้ที่เกิดโรคซ้ำแม้ไขมันปกติ เพราะเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระที่สำคัญ
⸻
7. กลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ
แนวทางใหม่นี้มีการกล่าวถึงกลุ่มเฉพาะมากขึ้น ได้แก่
• ผู้ติดเชื้อ HIV: แนะนำให้ใช้ statin อย่างระมัดระวังโดยเลือกชนิดที่ไม่เกิดปฏิกิริยากับยาต้านไวรัส เช่น pitavastatin
• ผู้ป่วยมะเร็งที่รับยา cardiotoxic เช่น anthracyclines: สามารถใช้ statin เพื่อป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวได้
• ผู้สูงอายุ: ให้คงหลัก “ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง” โดยปรับขนาดยาให้เหมาะกับการทำงานของตับและไต
⸻
8. การใช้ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารและโภชนบำบัด
แนวทาง 2025 ระบุชัดเจนว่า อาหารเสริมที่โฆษณาว่าลดไขมัน เช่น red yeast rice, plant sterols หรือ nutraceuticals ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะใช้แทนยาได้ ควรใช้เฉพาะในกรณีที่ไม่สามารถใช้ยามาตรฐานหรือเป็นเพียงมาตรการเสริมเท่านั้น
⸻
9. หัวใจของแนวทางใหม่
แนวทางนี้สรุปสั้น ๆ ได้ว่า
• ประเมินความเสี่ยงด้วย SCORE2/SCORE2-OP
• ตั้งเป้า LDL-C ให้ต่ำลงตามระดับความเสี่ยง
• เริ่มรักษาเร็ว โดยเฉพาะใน ACS
• ใช้แนวทางขั้นบันไดจาก statin → ezetimibe → PCSK9 inhibitor → bempedoic acid
• ตรวจ lipoprotein(a) อย่างน้อยหนึ่งครั้งในชีวิต
• หลีกเลี่ยงการพึ่งผลิตภัณฑ์เสริมอาหารเป็นทางหลัก
⸻
🩺 ESC/EAS 2025 Focused Update
หมวด: การประเมินความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด (Risk Assessment and Stratification)
⸻
1. หลักคิดสำคัญของแนวทาง 2025
ESC/EAS 2025 ย้ำว่า “การจัดการไขมันต้องเริ่มจากการประเมินความเสี่ยงอย่างแม่นยำ” เพราะการเลือกเป้าหมายและความเข้มข้นของการรักษาจะขึ้นอยู่กับความเสี่ยงรายบุคคลโดยตรง
แนวทางใหม่นี้จึงปรับจากระบบเดิม (SCORE) ไปใช้แบบจำลองใหม่ SCORE2 และ SCORE2-OP (Older Persons) ซึ่งสะท้อนความเสี่ยงของ ทั้งเหตุการณ์ร้ายแรงและไม่ร้ายแรง ของโรคหัวใจและหลอดเลือดได้จริงในประชากรยุโรปยุคปัจจุบัน
⸻
2. การใช้ SCORE2 และ SCORE2-OP
• SCORE2
ใช้สำหรับประชากรอายุ 40–69 ปี ที่ยังไม่เคยมีโรคหัวใจหรือหลอดเลือดมาก่อน
แบบจำลองใหม่นี้ประเมิน “โอกาสเกิดเหตุการณ์หัวใจหรือหลอดเลือดใหญ่ใน 10 ปี”
เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI), โรคหลอดเลือดสมองตีบ (ischemic stroke), หรือการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด
ตัวแปรหลักที่ใช้คือ
• อายุ
• เพศ
• ความดันโลหิต (systolic)
• การสูบบุหรี่
• ระดับไขมัน โดยใช้ non-HDL cholesterol แทน total cholesterol
SCORE2 มีสมการที่แตกต่างตามกลุ่มประเทศ 4 ระดับความเสี่ยง (low, moderate, high, very high risk region) เพื่อให้ค่าพยากรณ์ใกล้เคียงกับความจริงในแต่ละพื้นที่ของยุโรป
⸻
• SCORE2-OP (Older Persons)
ใช้สำหรับอายุ 70–89 ปี ซึ่งระบบเดิมมักประเมินความเสี่ยงเกินจริงในกลุ่มสูงอายุ
จึงพัฒนาแบบจำลองเฉพาะที่ใช้ตัวแปรเดียวกันแต่มีการปรับ calibration ให้สอดคล้องกับ physiology และ background mortality ของวัยสูงอายุ
SCORE2-OP สามารถใช้เพื่อช่วยตัดสินใจ “เริ่ม” หรือ “คง” การรักษาลดไขมันในผู้สูงอายุ โดยคำนึงถึงสมรรถภาพร่างกายและอายุขัยคาดการณ์
⸻
3. การจำแนกระดับความเสี่ยง (Risk Categories)
ESC/EAS 2025 ยังคงจัดผู้ป่วยออกเป็น 4 ระดับ แต่มีการให้เกณฑ์จำแนกที่ละเอียดกว่าเดิม เพื่อให้สะท้อน biological risk ที่แท้จริงมากกว่าแค่ค่าตัวเลข:
1. กลุ่มเสี่ยงสูงมาก (Very high risk)
คือผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจนอยู่แล้ว เช่น กล้ามเนื้อหัวใจตาย, revascularization, stroke, หรือมีโรคหลอดเลือดส่วนปลาย
รวมถึงผู้ที่มีเบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 ร่วมกับภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะเป้าหมาย (เช่น proteinuria, LVH, หรือ retinopathy),
ผู้ที่มีโรคไตเรื้อรังระยะ 4 หรือสูงกว่า (eGFR <30),
และผู้ที่มีค่าประเมินความเสี่ยงจาก SCORE2 ≥10% ใน 10 ปี
2. กลุ่มเสี่ยงสูง (High risk)
หมายถึงผู้ที่มีเบาหวานโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน, โรคไตเรื้อรังระยะ 3, LDL-C สูงมาก (≥190 mg/dL) หรือ SCORE2 อยู่ระหว่าง 5–10%
3. กลุ่มเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk)
คือผู้ที่ไม่มีโรคประจำตัวรุนแรงแต่มี SCORE2 อยู่ในช่วง 2.5–5%
4. กลุ่มเสี่ยงต่ำ (Low risk)
SCORE2 <2.5% และไม่มีปัจจัยเสี่ยงหลัก
⸻
4. การประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติมด้วย Imaging
ในปี 2025 ESC/EAS ให้ความสำคัญอย่างยิ่งกับ “การใช้การถ่ายภาพหลอดเลือด (vascular imaging)” เพื่อปรับค่าการประเมินความเสี่ยงให้เหมาะกับบุคคล โดยเฉพาะในกลุ่ม borderline risk หรือ intermediate risk ซึ่งคะแนนจาก SCORE2 ยังไม่ชัดเจนว่าจะให้ยาเลยหรือไม่
⸻
• 4.1 Coronary Artery Calcium (CAC) Score
CAC เป็นการตรวจด้วย CT แบบไม่ใช้สารทึบรังสี เพื่อวัดปริมาณแคลเซียมที่สะสมในผนังหลอดเลือดหัวใจ
แนวทาง 2025 ถือว่าเป็น “เครื่องมือปรับค่าความเสี่ยง (risk modifier)” ที่มีหลักฐานแน่นที่สุดในปัจจุบัน
CAC ถูกแนะนำในกลุ่มผู้ใหญ่ที่ความเสี่ยงระดับปานกลาง (SCORE2 2.5–7.5%) หรือมีปัจจัยเสี่ยงไม่แน่ชัด เช่น เบาหวานระยะแรก, ประวัติครอบครัว, หรือค่าไขมัน borderline
แนวทางตีความ CAC ตาม ESC 2025
• CAC = 0 → ความเสี่ยงต่ำมากในช่วง 5–10 ปีข้างหน้า สามารถเลื่อนการเริ่มยา statin ได้ หากไม่มีปัจจัยอื่นเด่นชัด
• CAC 1–99 → บ่งชี้ว่ามีการเริ่มสะสมของคราบไขมัน ควรเน้นการปรับพฤติกรรมและพิจารณา statin ถ้ามีปัจจัยเสริม
• CAC ≥100 หรือเกิน percentile 75 ตามอายุและเพศ → แปลว่ามีภาวะ atherosclerosis ชัดเจน ถือเป็น “reclassification สู่กลุ่มเสี่ยงสูง” ควรเริ่ม statin โดยไม่ต้องรอคะแนน SCORE2
• CAC ≥400 → ถือว่าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงมากในทางปฏิบัติ (เทียบเท่า secondary prevention)
แนวทางปี 2025 ย้ำว่าการอ่าน CAC ต้องใช้ค่า “percentile-adjusted” เพราะความหมายแตกต่างกันตามอายุและเพศ
⸻
• 4.2 Coronary CT Angiography (CCTA)
สำหรับผู้ที่มี CAC สูงหรือมีอาการสงสัย CAD
CCTA สามารถให้ข้อมูลเชิงโครงสร้างของคราบไขมัน (plaque morphology) ได้มากกว่า CAC เพราะมองเห็น plaque ที่ยังไม่มีแคลเซียม
ESC 2025 ระบุว่า CCTA สามารถใช้ “up-grade” ความเสี่ยงได้หากพบลักษณะ plaque ที่มีแนวโน้มแตก เช่น
• non-calcified plaque หรือ mixed plaque
• napkin-ring sign
• positive remodelling
• spotty calcification
ในผู้ที่มีลักษณะดังกล่าว ควรจัดให้อยู่ในกลุ่มเสี่ยงสูงทันที แม้คะแนน SCORE2 จะไม่สูง
⸻
• 4.3 Imaging อื่นที่ช่วยปรับค่าความเสี่ยง
• Carotid ultrasound: หากพบ carotid plaque ชัดเจน ก็ถือเป็นหลักฐานของ atherosclerosis ในระบบหลอดเลือด และสามารถจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงได้เช่นเดียวกัน
• Ankle–brachial index (ABI): ค่าต่ำกว่า 0.9 สื่อถึงโรคหลอดเลือดส่วนปลายและเป็นตัวบ่งชี้ความเสี่ยงระบบทั่วร่างกาย
⸻
5. การผสานข้อมูลเชิงตัวเลขกับข้อมูลภาพ (Integrated Risk)
ESC 2025 เน้นว่า “การประเมินความเสี่ยงที่ดีต้องรวมทั้งตัวเลขและภาพ”
โดย CAC หรือ CCTA ช่วยปรับระดับความเสี่ยงจาก SCORE2 ได้สองทาง คือ
• Reclassification ขึ้น (upward reclassification) เมื่อพบ plaque หรือ CAC สูง
• Reclassification ลง (downward reclassification) เมื่อ CAC เป็นศูนย์
จึงช่วยให้การตัดสินใจเริ่มหรือคงการรักษาลดไขมันมีความแม่นยำและเฉพาะบุคคลมากกว่าเดิม
⸻
6. สาระสำคัญเชิงคลินิก
• ใช้ SCORE2 / SCORE2-OP เป็นจุดเริ่มต้นการประเมินเสมอ
• ใช้ non-HDL-C เป็นตัวชี้หลักในการคำนวณ
• พิจารณา CAC ในผู้ที่ความเสี่ยงปานกลางหรือไม่แน่ชัด
• CAC = 0 สามารถเลื่อน statin ได้
• CAC ≥100 หรือมี plaque ใน CCTA ให้เริ่ม statin ทันที
• ใช้ข้อมูล imaging ร่วมกับ clinical risk เพื่อปรับเป้าหมาย LDL-C ให้เหมาะกับระดับความเสี่ยงจริงของผู้ป่วย
⸻
7. การตัดสินใจเริ่มการรักษาลดไขมันตาม SCORE2 / SCORE2-OP และ CAC
7.1 หลักการทั่วไป
ESC/EAS 2025 เน้นว่า การเริ่ม statin หรือยาลด LDL-C ต้องอิงกับความเสี่ยงแบบรวม (integrated risk) ไม่ใช่แค่ตัวเลข SCORE2 อย่างเดียว
การพิจารณาจะรวมทั้ง
• ความเสี่ยงทางตัวเลข (SCORE2/SCORE2-OP)
• การปรับความเสี่ยงด้วยภาพ (CAC, CCTA, carotid plaque)
• ปัจจัยร่วมทางคลินิก เช่น เบาหวาน, CKD, ประวัติครอบครัวโรคหัวใจอายุน้อย
โดยแบ่งแนวทางการตัดสินใจตามระดับความเสี่ยงเชิงตัวเลขและภาพดังนี้
⸻
7.2 กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low risk)
• SCORE2 <2.5% และไม่มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
• CAC = 0 → ไม่จำเป็นต้องเริ่ม statin สามารถเน้น การปรับพฤติกรรม เช่น ออกกำลังกาย, ควบคุมน้ำหนัก, โภชนาการ
• CAC >0 แต่ <100 → ยังไม่จำเป็นต้องเริ่ม statin ทันที หากไม่มีปัจจัยเสริม ควรเฝ้าติดตามและปรับพฤติกรรม
7.3 กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง (Moderate risk)
• SCORE2 2.5–5%
• CAC 0 → การเริ่ม statin อาจเลื่อนออกไป เน้น lifestyle modification
• CAC 1–99 → พิจารณาเริ่ม statin หากมีปัจจัยเสริม เช่น ประวัติครอบครัว, elevated Lp(a), เบาหวานระยะเริ่มต้น
• CAC ≥100 → เริ่ม statin ทันที แม้ SCORE2 จะไม่สูง เพราะเป็น reclassification สู่กลุ่มเสี่ยงสูง
7.4 กลุ่มความเสี่ยงสูง (High risk)
• SCORE2 5–10% หรือมีปัจจัยเสริมทางคลินิก เช่น CKD ระยะ 3, เบาหวานโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน, LDL-C ≥190 mg/dL
• CAC ≥100 หรือ plaque ใน CCTA → ยืนยันความจำเป็นเริ่ม statin
• แนวทางเน้น เริ่มยาแบบ high-intensity statin ทันที พร้อมพิจารณาเพิ่ม ezetimibe หากเป้าหมาย LDL-C ยังไม่ถึง
7.5 กลุ่มความเสี่ยงสูงมาก (Very high risk)
• โรคหัวใจและหลอดเลือดชัดเจน เช่น MI, stroke, PAD
• CKD ระยะ 4–5, เบาหวานกับภาวะแทรกซ้อน, SCORE2 ≥10%
• ต้องเริ่ม statin high-intensity ทันที
• หาก LDL-C ยังเกินเป้า ให้เพิ่ม ezetimibe → PCSK9 inhibitor → bempedoic acid ตาม algorithm stepwise
⸻
8. การใช้ CAC และ CT ในการปรับกลยุทธ์การรักษา
1. CAC = 0 → พิจารณาเลื่อนการเริ่ม statin แต่ต้องติดตามทุก 3–5 ปี
2. CAC 1–99 → Lifestyle modification เป็นหลัก หากมีปัจจัยเสริมพิจารณา statin
3. CAC ≥100 หรือ percentiles สูง → เริ่ม statin ทันที และกำหนดเป้า LDL-C ให้เข้มข้นขึ้น
4. CAC ≥400 → Treat as secondary prevention, high-intensity statin + add-on therapy หากไม่ถึงเป้า
5. CCTA พบ plaque ที่มีลักษณะ high-risk → Up-grade ความเสี่ยงทันทีและเริ่ม statin ไม่รอผล SCORE2
⸻
9. การประเมินผู้สูงอายุและผู้ป่วย borderline
• SCORE2-OP ใช้ในอายุ 70–89 ปี
• CAC ยังเป็นเครื่องมือสำคัญในการตัดสินใจ โดยเฉพาะผู้สูงอายุที่ตัวเลข SCORE2 สูงเกินจริง
• CAC = 0 → สามารถเลื่อนการเริ่ม statin ได้ หากผู้ป่วยไม่มีปัจจัยเสี่ยงอื่น
• CAC ≥100 หรือมี plaque → เริ่ม statin ปรับตามสมรรถภาพตับและไต
⸻
10. การรวมข้อมูลเพื่อกำหนดเป้าหมาย LDL-C
• การประเมินตัวเลข SCORE2/SCORE2-OP + CAC/CCTA + clinical risk → กำหนดเป้า LDL-C แบบ individualized
• Very high risk → LDL-C <55 mg/dL หรือ <40 mg/dL ใน ACS/เหตุการณ์ซ้ำ
• High risk → LDL-C <70 mg/dL
• Moderate risk → LDL-C <100 mg/dL
• Low risk → Lifestyle modification; LDL-C เป้าหมายไม่จำเป็นเข้มข้น
⸻
สรุปเชิงประเด็นสำคัญ:
• ใช้ SCORE2/SCORE2-OP เป็นจุดเริ่มต้น
• CAC และ CCTA สามารถ reclassify risk ให้แม่นยำขึ้น
• การตัดสินใจเริ่ม statin ขึ้นอยู่กับ integrated risk ไม่ใช่ตัวเลขเดียว
• การกำหนดเป้า LDL-C ต้อง ปรับตามระดับความเสี่ยงจริง และผล imaging
⸻
🩸 การจัดการไขมันในผู้ป่วย Acute Coronary Syndromes (ACS) — ESC/EAS 2025
แนวทางปี 2025 มีการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญจากฉบับ 2019
เป้าหมายคือ ให้เข้มข้นและเร็วขึ้น เพราะมีหลักฐานใหม่ชัดเจนว่า
“การลด LDL-C อย่างรุนแรงและรวดเร็วหลังเหตุการณ์เฉียบพลัน”
ช่วยลดโอกาสเกิดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญภายในไม่กี่เดือน
⸻
1. หลักคิดพื้นฐาน
ESC ย้ำว่า ‘Time is LDL’ เหมือนกับแนวคิด time is muscle ใน STEMI
เพราะ LDL-C สูงในช่วงหลังกล้ามเนื้อหัวใจตายใหม่ ๆ เป็นตัวกระตุ้นการอักเสบและความไม่เสถียรของคราบไขมันในหลอดเลือด
ดังนั้น การลด LDL-C ทันทีจะช่วยหยุดวงจรอักเสบในหลอดเลือดและลดโอกาสเกิด plaque rupture ซ้ำ
⸻
2. การเริ่มต้นการรักษา
• เริ่ม statin ทันทีภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการวินิจฉัย
โดยเลือกใช้ “high-intensity statin” ขนาดสูงสุดที่ทนได้ เช่น atorvastatin 80 mg หรือ rosuvastatin 40 mg
• ไม่ควรรอผล lipid profile ก่อนเริ่มยา เว้นแต่มีข้อสงสัยพิเศษ (เช่น hypertriglyceridaemia สูงมากจนต้องประเมิน pancreatitis risk)
• หากผู้ป่วยใช้ statin อยู่ก่อนแล้ว ควร เพิ่มขนาดยาเป็นระดับสูงสุด
เพราะหลักฐานจากงาน IMPROVE-IT และ ODYSSEY OUTCOMES ชี้ว่า การบรรลุเป้าหมายเร็วที่สุดคือปัจจัยลดความเสี่ยงซ้ำได้ดีที่สุด
⸻
3. การประเมินผลและการเพิ่มยาขั้นต่อไป
หลังเริ่ม statin ควรตรวจระดับ LDL-C ซ้ำภายใน 4–6 สัปดาห์
แนวทาง 2025 กำหนดเส้นทางชัดเจนดังนี้
• หากยังไม่ถึงเป้าหมาย (<55 mg/dL และลดลง ≥50% จาก baseline):
ให้ เพิ่ม ezetimibe โดยไม่รอการประเมินซ้ำเพิ่มเติม
• หากผ่านไป 4–6 สัปดาห์แล้วยังเกินเป้าหมาย:
ให้ เริ่ม PCSK9 inhibitor (alirocumab, evolocumab หรือ inclisiran)
ซึ่งสามารถเริ่มได้แม้อยู่ในช่วง post-ACS เพียงไม่กี่สัปดาห์
ทั้งนี้ guideline ใหม่เน้นว่า ไม่ต้องรอ lipid stabilization 3 เดือนเหมือนในอดีต
เพราะข้อมูลจากการศึกษาระดับใหญ่ เช่น FOURIER และ ODYSSEY OUTCOMES แสดงว่า
การเริ่ม PCSK9 inhibitor ตั้งแต่ต้นช่วยลดอัตราการเกิดเหตุการณ์ซ้ำใน 1 ปีแรกได้ถึงร้อยละ 15–20
⸻
4. การตั้งเป้าหมาย LDL-C เฉพาะใน ACS
แนวทางใหม่ระบุชัดเจนว่า
• สำหรับผู้ป่วย ACS ทุกคน ถือเป็นกลุ่ม very high risk
• เป้าหมาย LDL-C คือ น้อยกว่า 55 mg/dL และต้องลดจาก baseline อย่างน้อย 50%
• หากมีเหตุการณ์ซ้ำ (เช่น STEMI ซ้ำ หรือ recurrent ischemic stroke) ภายใน 2 ปี แม้ควบคุมดีแล้ว
ให้ตั้งเป้าใหม่ที่ ต่ำกว่า 40 mg/dL
แนวทางนี้สะท้อนปรัชญา “the lower, the better, and the earlier, the better”
ซึ่งได้รับการยืนยันซ้ำในงานวิจัยเชิง population และ trial meta-analysis กว่า 30 การศึกษา
⸻
5. การติดตามและการดูแลต่อเนื่อง
แนวทาง 2025 ให้ความสำคัญกับ “continuity of lipid care” มากกว่าเดิม
เพราะพบว่าผู้ป่วยจำนวนมากหยุดยา statin หลังออกจากโรงพยาบาลภายใน 6 เดือน
จึงแนะนำให้มี nurse-led lipid clinic หรือ pharmacist follow-up เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่หลุดจากระบบ
และให้ตรวจระดับไขมันซ้ำทุก 3 เดือนในปีแรก จากนั้นทุก 6–12 เดือน
⸻
6. การใช้ยาใหม่หลัง ACS
• Inclisiran: siRNA ที่ยับยั้งการสร้าง PCSK9 จากตับ สามารถให้ได้ทุก 6 เดือนหลัง loading dose เหมาะสำหรับผู้ที่มี adherence ต่ำ
• Bempedoic acid: ใช้ในผู้ที่ไม่ทน statin หรือมี adverse effect แต่ต้องระวังในผู้มี gout เพราะอาจเพิ่ม uric acid
• Evinacumab: สำหรับผู้ที่เป็น homozygous familial hypercholesterolaemia ที่ดื้อต่อยาอื่นทั้งหมด
⸻
7. การประเมินร่วมกับปัจจัยอื่น
ในผู้ป่วย ACS ที่มี triglyceride สูงระดับปานกลางขึ้นไป (>150 mg/dL) หลังควบคุม LDL-C แล้ว
ให้พิจารณา เพิ่ม icosapent ethyl (EPA บริสุทธิ์) ซึ่งมีหลักฐานลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดซ้ำจากงาน REDUCE-IT ได้ร้อยละ 25
ส่วนผู้ที่มีประวัติครอบครัวเกิดโรคหัวใจก่อนวัยอันควร หรือเกิด ACS ซ้ำแม้ไขมันอยู่ในเป้าหมาย
ให้ตรวจ lipoprotein(a) อย่างน้อยหนึ่งครั้ง เพราะค่าที่สูงผิดปกติอาจเป็นตัวอธิบายเหตุการณ์ที่เกิดซ้ำได้
⸻
8. การประสานแนวทางกับสาขาอื่น
ESC 2025 แนะนำให้ “บูรณาการการรักษาไขมัน” เข้ากับการฟื้นฟูหัวใจ (cardiac rehabilitation)
และการจัดการปัจจัยเสี่ยงอื่น เช่น ความดันโลหิต เบาหวาน และน้ำหนักตัว
พร้อมทั้งให้แนวทางโภชนบำบัดตามแบบ Mediterranean diet ที่มีไฟเบอร์สูง ไขมันอิ่มตัวต่ำ และเพิ่มปริมาณอาหารจากพืชและปลา
⸻
9. แนวทางสรุปย่อเชิงปฏิบัติ (Practical Core Message)
• เริ่ม statin ขนาดสูงสุดภายใน 24 ชม.
• ประเมินซ้ำภายใน 4–6 สัปดาห์
• เพิ่ม ezetimibe หากยังไม่ถึงเป้า
• เพิ่ม PCSK9 inhibitor หากยังเกินเป้า
• ตั้งเป้า LDL-C <55 mg/dL (หรือ <40 mg/dL ถ้าเกิดซ้ำ)
• ตรวจและติดตามต่อเนื่องทุก 3 เดือนในปีแรก
• ประเมิน triglyceride และ lipoprotein(a) เสริม
#Siamstr #nostr #health